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Marroni (Toscana): ecco i progetti per le farmacie

05/11/2013 23:46:31

In vista della definizione del Patto per la salute, che Governo e Regioni stanno discutendo in queste settimane, e dell’apertura degli altri tavoli di confronto con le Regioni, primo fra tutti quello per il rinnovo della Convenzione, Filodiretto propone da questo numero una serie di interviste ad assessori alla Sanità e politici delle Regioni per approfondire indirizzi e orientamenti delle amministrazioni sull’organizzazione dei servizi sanitari e dell’assistenza farmaceutica. Si parte da una tra le realtà regionali più “difficili” per i titolari, quella toscana, con una intervista “a due” in cui a rispondere sono l’assessore alla Salute, Luigi Marroni, e il responsabile del Settore Politiche del farmaco, Loredano Giorni. Seguono in coda le “contro considerazioni” di Marco Nocentini Mungai, presidente di Federfarma Toscana.

Assessore, cominciamo con una panoramica della riforma del servizio sanitario avviata nello scorso dicembre e con il riassetto che si prospetta per territorio e cure primarie…
MARRONI. La riforma ha tre gambe: innanzitutto c’è il potenziamento delle cure primarie e di tutta l’assistenza territoriale, poi una revisione della rete ospedaliera e infine il riordino dei servizi di supporto. Per quanto concerne le cure primarie, prevediamo per prima cosa il riassetto della medicina generale nelle cosiddette Aggregazioni funzionali territoriali (in sigla Aft, ndr), ossia gruppi dai 10 fino ai 20 medici, guidati da un coordinatore e sottoposti a un controllo budgettario. All’interno di queste Aft si creeranno le unità di cure primarie o Case della salute, che però non raggrupperanno tutti i medici dell’Aggregazione funzionale: in media dovremmo avere due Case per ogni Aft, in modo da arrivare a regime a 120 in tutta la Regione. Una quarantina di queste Case della salute è già aperta e quelle già finanziate sono una novantina, per le altre provvederemo entro la prossima primavera.

Come verranno distribuite sul territorio le Case? Più spesso nelle aree urbane, extraurbane o dove?
MARRONI. Dappertutto. Faccio l’esempio dell’Asl che oggi ne ha aperte di più, in Versilia: sul suo territorio ci sono sette comuni e ne ha già aperte sei, una per comune, mentre la settima arriverà tra breve. Non necessariamente, quindi, c’è una scelta città-campagna, dipende dalle singole situazioni.

E poi c’è il Chronic care model…
MARRONI. Infatti. E’ un progetto su cui stiamo spingendo moltissimo: il medico di famiglia co-gestisce, assieme agli infermieri della Asl, i malati cronici. In più creeremo 600 posti letto per le cure intermedie, per sgravare il livello ospedaliero, e procederemo a una riorganizzazione di tutti i distretti delle Asl. Nell’insieme è un consistente pacchetto di interventi dietro al quale c’è un forte investimento.

Torniamo ancora sulle Case della salute: i medici che ci lavoreranno avranno sede unica o potranno mantenere il proprio ambulatorio periferico?
MARRONI. Potranno dividersi tra le due sedi. La Casa della salute rappresenterà il luogo principale di lavoro perché in queste strutture opereranno in team 12-13 persone compresi pediatri, infermieri e assistenti sociali; si potranno eseguire prelievi, esami diagnostici di base, telemedicina e telediagnostica, nonché prestazioni amministrative. I medici comunque potranno mantenere l’altro ambulatorio, soprattutto se ubicati in luoghi isolati e frazioni.

Quindi contate di evitare ricadute sulla copertura del territorio…
MARRONI. Sì, ma non dimentichiamo che le Case della salute hanno un significato innanzitutto organizzativo: un gruppo formato da sette medici di famiglia, due guardie mediche e gli infermieri di supporto è in grado di garantire assistenza h24, sabato e domenica compresi, a un bacino di diecimila persone.

Il Chronic care model invece, in che cosa consiste?
MARRONI. In sintesi, l’Asl invia periodicamente il proprio personale infermieristico negli studi dei medici di famiglia dell’Aft o del distretto per svolgere medicina d’iniziativa. Già oggi con questo sistema raggiungiamo il 42-43% dei pazienti “eleggibili”, l’obiettivo è quello di arrivare al 96-97%.

In questa impalcatura delle cure primarie quale posto c’è per le farmacie?
MARRONI. Direi che c’è il posto di sempre. Con le farmacie abbiamo un ottimo rapporto seppur dialettico, mi rendo però conto che in un periodo come questo di crisi e di restrizione complessiva della spesa farmaceutica tale rapporto - pur ottimo da un punto di vista istituzionale - si fa talvolta più dialettico. Resta in ogni caso la grande importanza che noi assegniamo al mondo delle farmacie. Non a caso in virtù del “Cresci-Italia” tra un po’ ne apriremo altre 170…
GIORNI. Apriremo 131 farmacie con il concorso e potenzialmente altre 50 tra le comunali.

Comunali cioè le soprannumerarie?
GIORNI. Sì.
Tempi del concorso in Toscana?
GIORNI. Il concorso è in svolgimento, abbiamo raccolto tremila domande. La commissione le sta valutando, ha già effettuato una decina di incontri ed è quasi al termine.

Assessore, lei diceva che il posto delle farmacie sarà «quello di sempre»: vuol dire che continueranno a fare soprattutto dispensazione, non vi interessa che eroghino nuovi servizi e pharmaceutical care?
MARRONI. Ho detto «quello di sempre» perché con le farmacie questi discorsi li abbiamo già iniziati. Il ruolo di sempre, quindi, comprende anche il tema servizi. E’ chiaro però che una discussione con le farmacie non potrà prescindere dal fatto che questi servizi hanno senso solo se sono alternativi a quelli erogati dalle Asl, altrimenti diventa un di più che ha un costo e non produce frutti.

Alternativi cioè diversi?
MARRONI. Alternativi nel senso che o si fanno in farmacia o si fanno nei distretti. Se un paziente si sottopone all’esame del sangue in una farmacia e poi va a rifarlo uno o due giorni dopo all’Asl, non abbiamo concluso un granché. Lo sforzo in questo momento, dunque, deve essere quello di trovare cose veramente complementari.
C’è già un’idea del tipo di servizi che sarebbe più opportuno delegare alle farmacie?
GIORNI. Ci sono i decreti attuativi della legge sui nuovi servizi, che elencano per bene quello che si può fare. C’è però da aspettare la Convenzione nazionale perché finché manca, quei decreti sono inapplicabili. Gli assessori alla Salute si sono già preoccupati di sollecitarne il rinnovo, il Comitato di settore se ne sta occupando e con la Sisac stiamo lavorando per superare tutti gli ostacoli. Forse ci sarà bisogno di un intervento normativo, perché con l’attuale impianto potrebbe essere difficile arrivare alla Convenzione.

Che cosa c’è che ostacola?
GIORNI. In base all’impostazione dei decreti, dovremmo prima stimare i risparmi derivanti dai nuovi servizi in farmacia per poi calcolare la remunerazione dei titolari. E’ un passaggio che sta creando difficoltà, con Sisac e Commissione salute abbiamo avuto vari incontri e si sta valutando come uscire dall’impasse.

Tempo fa l’assessore alla Salute della Liguria, Montaldo, aveva detto che la Convenzione delle farmacie dovrebbe venire dopo quella dei medici di famiglia…
GIORNI. Se l’ha detto Montaldo, non c’è motivo per pensare che non sia vero.

La Convenzione delle farmacie è scaduta dal ’98 e in passato c’è chi ha detto che il rinnovo tardava perché i governi locali non riuscivano a trovare una sintesi su ruolo e contenuti del servizio farmaceutico in ogni Regione…
GIORNI. E chi l’ha detto?
MARRONI. No, non è così. Piuttosto, c’è in questo momento una questione di fondo riguardante la spesa farmaceutica, che sta calando per genericazioni e maggiore appropriatezza. Il mondo delle farmacie vede comprimersi il proprio fatturato e capisco che, essendo imprese, devono vivere. In un periodo di crisi come questo, poi, anche i prodotti a pagamento, dall’extrafarmaco alla fascia C, sono in calo e quindi è comprensibile che ci sia una certa tensione.

Allora una domanda secca: è anche interesse delle Regioni concludere in tempi ragionevoli la Convenzione?
MARRONI. Sì, assolutamente.

Altra domanda secca: con la nuova Convenzione, le Regioni vorranno cogliere le opportunità che possono arrivare dai nuovi servizi in farmacia?
MARRONI. Certo, nell’ambito di una efficacia reale del sistema.

Veniamo alle spine di quel rapporto dialettico tra Regione e farmacie cui facevate riferimento. Dite che le farmacie hanno un ruolo nella riforma della sanità toscana, ma poi ci sono episodi che fanno temere un ridimensionamento di questo ruolo: la distribuzione diretta nelle Case della salute, le sperimentazioni a Pisa, Lucca e Siena per il recapito a domicilio dei farmaci, le Botteghe della salute che pure loro faranno consegna a domicilio…
MARRONI. In molte regioni, alle Asl compete la distribuzione dei farmaci agli ospiti delle Rsa. Normalmente  il medico di famiglia compila la ricetta e poi i familiari o più spesso un inserviente della Residenza vanno nella farmacia - ospedaliera o del territorio - e ritirano i medicinali. Le Asl, tuttavia, se vogliono possono provvedere a distribuire direttamente ai pazienti delle Rsa e da noi ormai tutte le Aziende sostanzialmente lo fanno.

Tutte le Asl, cioè, recapitano direttamente ai pazienti in Rsa?
MARRONI. Tutte le Aziende hanno avuto indicazioni di farlo e nel tempo si sono organizzate allo scopo. Il problema è portare i medicinali dalle farmacie centrali alle Rsa: ci sono le Asl che ogni mattina inviano un furgoncino, ci sono quelle che si sono affidate a un service esterno e infine quelle che si sono rivolte alle Poste. Sia chiaro però che non è una distribuzione Asl-paziente, è una distribuzione Asl-Rsa.

Nel protocollo dell’Asl di Siena però non si parlava solo di Rsa, ma anche di pazienti «altospendenti» individuati dai medici di famiglia…
GIORNI. Stiamo parlando in ogni caso di persone in Adi, che rientrano tra i casi contemplati dall’articolo 8 della 405/2001 per i quali è possibile la distribuzione diretta. “Altospendenti” di per sé non vuol dire nulla.

Però non stiamo più parlando di pazienti in Rsa. E analogamente, non parliamo più solo di farmaci del Pht, ma anche di farmaci che sono in fascia A…
GIORNI. E’ come la dimissione.

Però l’impressione che si ricava è che per esigenze di spesa la Regione tenda progressivamente a sottrarre la fascia A alle farmacie come foglie di carciofo, quando invece le farmacie potrebbero essere una risorsa su cui puntare nel monitoraggio delle terapie. Viene da chiedersi: in progetti come quelli di Siena o Pisa, in cui prevedibilmente i medicinali saranno recapitati in scatoloni mese per mese, come può essere monitorata l’aderenza alla terapia del paziente cronico?
GIORNI. Evitiamo di criminalizzare un percorso che nella sostanza è identico a quello compiuto dal familiare del paziente in Rsa, che va dal medico di famiglia, si fa fare la ricetta e poi si reca nella farmacia del territorio. Il percorso è parallelo, quindi tutti i concetti di appropriatezza, farmacovigilanza e sprechi sono perfettamente sovrapponibili.

Anche nel caso del paziente in Adi?
GIORNI. Anche.
MARRONI. In un contesto nazionale che vede aumentare la distribuzione diretta, noi abbiamo un ottimo accordo con le farmacie sulla dpc e alle farmacie abbiamo avanzato la proposta di allargare la collaborazione. Anche sul recapito a domicilio siamo disponibilissimi a discutere forme di integrazione. Dev’essere però chiaro che c’è un mondo che sta cambiando e una parte delle sicurezze che appartenevano al passato non ci sono più. Una maggiore integrazione con il mondo delle Asl vuole anche dire essere più dipendenti, ciascuna parte deve perdere un po’ della sua autonomia altrimenti l’integrazione non scatta.

Immagino che lei faccia riferimento a quell’articolo della Finanziaria regionale del 2010 in cui si ipotizzava l’estensione della remunerazione dpc a tutta la fascia A…
GIORNI. La Finanziaria diceva che era necessario individuare modi alternativi di distribuzione, finora non siamo riusciti a trovare la quadratura del cerchio.

Di fatto, però, con quel provvedimento puntate a istituire un sistema di remunerazione delle farmacie su scala regionale…
MARRONI. Non riguarderebbe tutta la fascia A. Noi abbiamo l’interesse oggettivo a estendere la dpc a un maggior numero di farmaci, e alle farmacie lo abbiamo detto. La discussione oggi in corso è questa.

Non sarebbe più opportuno incanalare questo confronto nella riforma della remunerazione cui si sta lavorando a livello nazionale?
MARRONI. E’ uno dei punti in discussione.
GIORNI. Ci stiamo lavorando, nel 2010 quando scrivemmo la Finanziaria ancora non si parlava di riforma e quindi cercammo di aprire una strada toscana. Adesso è in corso il confronto sulla nuova remunerazione, vediamo dove porta. (AS)


Nocentini: ma la Convenzione non è una coperta da tirare dove fa comodo
 

L’intervista a due voci con Luigi Marroni e Loredano Giorni fornisce utili spunti di riflessione ma desta altresì pesanti preoccupazioni. Infatti, il ruolo che i rappresentanti della Regione individuano per le farmacie appare originale e non sempre univoco: non ce n’è traccia nel processo di revisione delle cure primarie (che pure inciderà inevitabilmente sull’assetto del servizio farmaceutico), viene preso viceversa in grande considerazione quando si tratta di erogare in dpc praticamente tutti i medicinali di fascia A, modalità non prevista dalla legge nazionale. Quando invece, si tratta di fornire nuovi servizi per agevolare i cittadini e ridurre i costi sostenuti dalle Asl, si rimanda alla Convenzione nazionale.
L’assessore Marroni e il direttore Giorni dichiarano di aver ben presente la situazione di difficoltà economica in cui versano le farmacie a causa dei tagli alla farmaceutica convenzionata e del calo di fatturato relativo alle altre categorie merceologiche, a seguito della crisi che investe le famiglie italiane. In questo contesto, saranno aperte 131 farmacie con il concorso straordinario e altre 50 ricorrendo alla facoltà prevista dal decreto “Cresci-Italia” di aprire farmacie in centri commerciali, stazioni, aeroporti, aree di servizio autostradali, peraltro attraverso una procedura volta a sfruttare al massimo questa possibilità fino a farla diventare, di fatto, un obbligo per i comuni.
Viene da chiedersi come con questa politica regionale di continui tagli alla spesa farmaceutica territoriale, tutte le farmacie “vecchie” e “nuove” potranno sopravvivere. Nello specifico, l’intensificarsi di iniziative di distribuzione diretta o di consegna a domicilio dei medicinali come per esempio l’iniziativa dell’Asl di Siena in collaborazione con le Poste sulla quale è pendente ricorso al Tar, crea per i pazienti un singolare doppio accesso alle cure e aggrava la situazione economica delle farmacie.
Quando poi si parla di nuovi servizi, la prima preoccupazione che sorge ai responsabili della Regione è quella di non creare doppioni rispetto ai servizi erogati dalle Asl, anche se nel contempo sottolineano la difficoltà di non riuscire a quantificare la remunerazione per le farmacie in base ai risparmi ottenibili, secondo quanto previsto dalla legge. Tale quantificazione, in realtà, non dovrebbe essere effettuata in un’ottica meramente ragionieristica, ma tenendo conto dell’impatto complessivo del coinvolgimento delle farmacie nel sistema socio-sanitario regionale: studi in questo senso esistono vari a livelli, internazionale e nazionale. Peraltro, altre Regioni e Asl stipulano regolarmente accordi con le farmacie per l’erogazione di servizi remunerati (Cup, presa in carico di particolari categorie di pazienti eccetera). Si ha la sensazione che si stiano perdendo delle opportunità colte invece in passato. Prendiamo l’esempio della dpc: questo tipo di assistenza trovò sviluppo e attuazione proprio in Toscana anche con sistemi allora innovativi (web), grazie alla collaborazione delle farmacie. Che ritennero come questa forma di assistenza, circoscritta ai farmaci previsti dalla normativa, fosse prima di tutto a favore del cittadino in luogo della distribuzione diretta e fosse compatibile con l’organizzazione e l’economia della intera filiera del farmaco. E i fatti hanno dato ragione. Non altrettanto condivisibile sarebbe, invece, un suo ampliamento che porterebbe peraltro ad aggravare la situazione finanziaria già pesante di molte farmacie come diversi economisti hanno evidenziato.
In generale, sembra che in Regione Toscana si debbano chiarire i concetti di integrazione e di sussidiarietà: integrazione non vuole solo dire che il soggetto privato (la farmacia) deve rinunciare a qualcosa (ai propri margini e alla propria natura di azienda professionale) per svolgere quello che è il suo compito istituzionale (erogare i farmaci); né sussidiarietà vuole solo dire che il soggetto privato (la farmacia) eroga i servizi residuali che le Asl già non garantiscono (quali?). Confidiamo che in sede di confronto con la Conferenza delle Regioni si possano chiarire tutti questi punti e trovare tra le varie posizioni una sintesi positiva per tutti.
Marco Nocentini Mungai

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